Auszüge aus dem Sozialgesetzbuch
Auszüge aus dem Sozialgesetzbuch I
§ 21 Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung
§ 21a Leistungen der
sozialen Pflegeversicherung
§ 21b Leistungen bei
Schwangerschaftsabbrüchen
Auszüge aus dem Sozialgesetzbuch V
§ 5 Versicherungspflicht
Abs 1 Punkt 9
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen
§ 26 Kinderuntersuchung
§ 27 Krankenbehandlung
§ 27a Künstliche
Befruchtung
§ 28 Ärztliche und
zahnärztliche Behandlung
§ 29 Kieferorthopädische
Behandlung
§ 31 Arznei- und Verbandmittel
§ 32 Heilmittel
§ 33 Hilfsmittel
§ 34 Ausgeschlossene Arznei-,
Heil- und Hilfsmittel
§ 35 Festbeträge für
Arznei- und Verbandmittel
§ 35a Rechtsverordnung
zu Festbeträgen für Arzneimittel
§ 35b Bewertung des Nutzens
und der Kosten von Arzneimitteln
§ 35c Zulassungsüberschreitende
Anwendung von Arzneimitteln in klinischen Studien
§ 36 Festbeträge für
Hilfsmittel
§ 52 Leistungsbeschränkung
bei Selbstverschulden
§ 52a Leistungsausschluss
§ 61 Zuzahlungen
§ 62 Belastungsgrenze
§ 173 Allgemeine Wahlrechte
§ 175 Ausübung des
Wahlrechts
§ 186 Beginn der Mitgliedschaft
Versicherungspflichtiger
§ 190 Ende der Mitgliedschaft
Versicherungspflichtiger
§ 254 Beitragszahlung
der Studenten
§ 21 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
(1) Nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung können in Anspruch genommen werden:
1. Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur
Früherkennung von Krankheiten,
2. bei Krankheit Krankenbehandlung, insbesondere
a) ärztliche und zahnärztliche Behandlung,
b) Versorgung mit Arznei, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
c) häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
d) Krankenhausbehandlung,
e) medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
f) Betriebshilfe für Landwirte,
g) Krankengeld,
3. bei Schwangerschaft und Mutterschaft ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe,
stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe, Betriebshilfe
für Landwirte, Mutterschaftsgeld,
4. Hilfe zur Familienplanung und Leistungen bei durch Krankheit erforderlicher
Sterilisation und bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.
5. (weggefallen)
(2) Zuständig sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die Ersatzkassen.
§ 21a Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
(1) Nach dem Recht der sozialen Pflegeversicherung können in Anspruch genommen werden:
1. Leistungen bei häuslicher Pflege:
a) Pflegesachleistung,
b) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen,
c) häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson,
d) Pflegehilfsmittel und technische Hilfen,
2. teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege,
3. Leistungen für Pflegepersonen, insbesondere
a) soziale Sicherung und
b) Pflegekurse,
4. vollstationäre Pflege.
(2) Zuständig sind die bei den Krankenkassen errichteten Pflegekassen.
§ 21b Leistungen bei Schwangerschaftsabbrüchen
(1) Nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen
in besonderen Fällen können bei einem nicht rechtswidrigen oder unter
den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches vorgenommenen
Abbruch einer Schwangerschaft Leistungen in Anspruch genommen werden.
(2) Zuständig sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die
landwirtschaftliche Krankenkasse, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
und die Ersatzkassen.
§ 5 Versicherungspflicht Abs 1 Punkt 9
(1) Versicherungspflichtig sind
9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluß des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluß des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen.
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen
(1) Versicherte, die das fünfunddreißigste Lebensjahr vollendet
haben, haben jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung
zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung
von Herz-Kreislauf- und Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
(2) Versicherte haben höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine
Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen, Frauen frühestens
vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an, Männer frühestens vom
Beginn des fünfundvierzigsten Lebensjahres an.
(3) Voraussetzung für die Untersuchungen nach den Absätzen 1 und
2 ist, daß
1. es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können,
2. das Vor- oder Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen
erfaßbar ist,
3. die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen
sind,
4. genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen
Verdachtsfälle eingehend zu diagnostizieren und zu behandeln.
(4) 1Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich
zulässig, zusammen angeboten werden. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt
in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Art und Umfang
der Untersuchungen sowie die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz
3. 3Er kann für geeignete Gruppen von Versicherten eine von Absatz 1 und
2 abweichende Altersgrenze und Häufigkeit der Untersuchungen bestimmen.
(5) 1In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ferner zu regeln,
dass die Durchführung von Maßnahmen nach den Absätzen 1 und
2 von einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abhängig
ist, wenn es zur Sicherung der Qualität der Untersuchungen geboten ist,
dass Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken oder die teilnehmenden Ärzte
eine Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder besondere technische
Einrichtungen vorgehalten werden oder dass besonders qualifiziertes nichtärztliches
Personal mitwirkt. 2Ist es erforderlich, dass die teilnehmenden Ärzte
eine hohe Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder dass bei der
Leistungserbringung Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, legen die
Richtlinien außerdem Kriterien für die Bemessung des Versorgungsbedarfs
fest, so dass eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung gewährleistet
ist. 3Die Auswahl der Ärzte durch die Kassenärztliche Vereinigung
erfolgt auf der Grundlage der Bewertung ihrer Qualifikation und der geeigneten
räumlichen Zuordnung ihres Praxissitzes für die Versorgung im Rahmen
eines in den Richtlinien geregelten Ausschreibungsverfahrens. 4Die Genehmigung
zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet
und mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.
(1) 1Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres
Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten Lebensjahres
auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche
oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.
2Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung
oder Bestimmung des Kariesrisikos, der Ernährungs- und Mundhygieneberatung
sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung.
3Die Leistungen nach Satz 2 werden bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres erbracht
und können von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden.
(2) § 25 Abs. 3 und Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. 2Die Krankenbehandlung umfaßt
1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche
und psychotherapeutische Behandlung,
2. zahnärztliche Behandlung,
2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5. Krankenhausbehandlung,
6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
3Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch
Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln
und bei der medizinischen Rehabilitation. 4Zur Krankenbehandlung gehören
auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit,
wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen
einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer,
denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes
erteilt wurde, sowie
1. asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar
abgeschlossen ist,
2. Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes
sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes,
ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs.
2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz,
wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied
einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn
die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar
ist.
§ 27a Künstliche Befruchtung
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch
die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende
Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt
worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander
verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden
und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt,
der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung
unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte
haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine
der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a
erteilt worden ist.
(2) 1Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren
durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von
Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. 2Bei anderen Inseminationen
ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) 1Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte,
die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für
weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte,
die das 50. Lebensjahr vollendet haben. 2Vor Beginn der Behandlung ist der
Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. 3Die Krankenkasse übernimmt
50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen,
die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92
die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen
nach Absatz 1.
Fußnote
§ 27a Abs. 1 Nr. 3: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem
GG vereinbar gem. BVerfGE v. 28.2.2007 I 350 - 1 BvL 5/03 -
§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung
(1) 1Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes,
die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach
den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig
ist. 2Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer
Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.
(2) 1Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des
Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend
und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische
Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. 2Wählen Versicherte
bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie
die Mehrkosten selbst zu tragen. 3In diesen Fällen ist von den Kassen
die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung
abzurechnen. 4In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine
schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen.
5Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische
Füllungen ausgetauscht werden. 6Nicht zur zahnärztlichen Behandlung
gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu
Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. 7Dies gilt nicht
für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben,
das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen
erfordert. 8Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische
Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von
den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. 9Das Gleiche gilt für
implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen
Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen
für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese
Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen
einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. 10Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) 1Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten),
soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch
Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt.
2Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92
Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht
eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie,
falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich
hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.
(4) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr
für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen,
zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers,
die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als
Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den Leistungserbringer.
2Satz 1 gilt nicht für Inanspruchnahmen nach § 20d, § 25, zahnärztliche
Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 und 5 sowie Maßnahmen zur
Schwangerenvorsorge nach § 196 Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung und § 23
Abs. 1 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte. 3Soweit
Versicherte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 gewählt haben, gelten
die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe, dass die Zuzahlung gemäß § 13
Abs. 2 Satz 9 von der Krankenkasse in Abzug zu bringen ist.
§ 29 Kieferorthopädische Behandlung
(1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in
medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder
Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen
erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.
(2) 1Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz
1 einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt.
2Satz 1 gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung
erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. 3Befinden
sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten
in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung,
beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes weitere Kind
10 vom Hundert.
(3) 1Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich
des Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen
Vereinigung ab. 2Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten
medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse
den von den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die
Versicherten zurück.
(4) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92
Abs. 1 befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen,
bei denen die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen vorliegen. 2Dabei sind
auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und
Diagnostik vorzugeben.
§ 31 Arznei- und Verbandmittel
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden:
1. Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten
und Sondennahrung,
2. Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3
Nr. 1 oder 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen
Körper bestimmt sind; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 sowie Abs. 6 und § 35
gelten entsprechend. 2Für verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige
Medizinprodukte nach Satz 2 gilt § 34 Abs. 1 Satz 6 entsprechend.
3Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach § 92
Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in
medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen.
4Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den
Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Geltung hat,
frei wählen.
(2) 1Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35
oder § 35a festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis
zur Höhe dieses Betrages, für andere Arznei- oder Verbandmittel die
vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung
und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem Gesetz zur Einführung
von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler. 2Hat die Krankenkasse
mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel anbietet,
eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 abgeschlossen, trägt die Krankenkasse
abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels abzüglich
der Zuzahlungen und Abschläge nach den §§ 130 und 130a Abs.
1, 3a und 3b. 3Diese Vereinbarung ist nur zulässig, wenn hierdurch die
Mehrkosten der Überschreitung des Festbetrages ausgeglichen werden. 4Die
Krankenkasse übermittelt die erforderlichen Angaben einschließlich
des Arzneimittel- und des Institutionskennzeichens der Krankenkasse an die
Vertragspartner nach § 129 Abs. 2; das Nähere ist in den Verträgen
nach § 129 Abs. 2 und 5 zu vereinbaren. 5Versicherte und Apotheken sind
nicht verpflichtet, Mehrkosten an die Krankenkasse zurückzuzahlen, wenn
die von der Krankenkasse abgeschlossene Vereinbarung den gesetzlichen Anforderungen
nicht entspricht.
(2a) 1Für Arzneimittel, die nicht in eine Festbetragsgruppe nach § 35
einzubeziehen sind, setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen einen Höchstbetrag
fest, bis zu dem die Krankenkassen die Kosten tragen. 2Den pharmazeutischen
Unternehmern ist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
3Der Höchstbetrag ist auf Grund einer Bewertung nach § 35b Abs. 1
Satz 3 festzusetzen. 4Dabei sind die Entwicklungskosten angemessen zu berücksichtigen.
5Abweichend von Satz 3 kann der Höchstbetrag auch im Einvernehmen mit
dem pharmazeutischen Unternehmer festgelegt werden. 6§ 31 Abs. 2 Satz
1 gilt entsprechend. 7Arzneimittel, deren Kosteneffektivität erwiesen
ist oder für die eine Kosten-Nutzen-Bewertung nur im Vergleich zur Nichtbehandlung
erstellt werden kann, weil eine zweckmäßige Therapiealternative
fehlt, sind von der Festsetzung eines Höchstbetrags auszunehmen. 8Eine
Kosten-Nutzen-Bewertung kann als Grundlage für die Festsetzung eines Höchstbetrags
erst erstellt werden, wenn hinreichende Erkenntnisse über die Wirksamkeit
des Arzneimittels nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin vorliegen
können.
(3) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an
die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61
Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
2Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. 3Satz 1 gilt
auch für Mittel und Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in
die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. 4Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen kann durch Beschluss nach § 213 Abs. 2 Arzneimittel,
deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens
um 30 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der
diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen
zu erwarten sind. 5Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung
nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die
Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu
erwarten sind. 6Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend.
(4) 1Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen
bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne
Zustimmung des Bundesrates. 2Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße
die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt,
ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten
der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie
nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. 2Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene
Heilmittel bleibt § 92 unberührt.
(2) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den
Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden
Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. 2Dies gilt auch, wenn Massagen,
Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung
(§ 27 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern,
Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen abgegeben werden. 3Die Zuzahlung
für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen
Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach den Preisen, die für
die Krankenkasse des Versicherten nach § 125 für den Bereich des
Vertragsarztsitzes vereinbart sind. 4Bestehen insoweit unterschiedliche Preisvereinbarungen,
hat die Krankenkasse einen durchschnittlichen Preis zu errechnen. 5Die Krankenkasse
teilt die anzuwendenden Preise den Kassenärztlichen Vereinigungen mit,
die die Vertragsärzte darüber unterrichten.
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken,
orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich
sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung
vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht
als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen
oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. 2Der Anspruch auf Versorgung
mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer
Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft
noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen
zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen
Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. 3Für
nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt.
4Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und
Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit
zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich,
die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und
der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.
5Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über
das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch
bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.
(2) 1Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf
Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Absatz 1.
2Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der
Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit,
entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation
des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere
Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische
Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen
dienen. 3Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92,
bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. 4Der Anspruch
auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.
(3) 1Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte
Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.
2Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92,
bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. 3Wählen Versicherte
statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen
des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten
von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche
Brille aufzuwenden hätte. 4Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht
für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei
einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für
medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss
in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) 1Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel
auch leihweise überlassen. 2Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln
davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel
anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(6) 1Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen,
die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder nach § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt
sind. 2Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 über
die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung
durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen
ist. 3Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen
Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch
entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.
(7) 1Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
2Erfolgt die Versorgung auf der Grundlage des § 126 Abs. 2 durch einen
Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist, trägt
die Krankenkasse die Kosten in Höhe des niedrigsten Preises, der für
eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart wurde,
bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, höchstens
bis zur Höhe des Festbetrags.
(8) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem
zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als
Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse
zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. 2Der Vergütungsanspruch
nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43b Abs. 1 Satz 2 findet
keine Anwendung. 3Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt
10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags,
jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
(1) 1Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 erstmals bis zum 31. März 2004 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. 3Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. 5Satz 1 gilt nicht für:
1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
6Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen
Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel,
Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2. Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3. Abführmittel,
4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
7Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren
Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht.
8Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung
der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz,
zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits,
zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses
dienen. 9Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz
2 Nr. 6.
(2) 1Das Bundesministerium für Gesundheit kann im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 weitere Arzneimittel
ausschließen, die ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen
Gesundheitsstörungen verordnet werden. 2Dabei ist zu bestimmen, unter
welchen besonderen medizinischen Voraussetzungen die Kosten für diese
Mittel von der Krankenkasse übernommen werden. 3Bei der Beurteilung von
Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen
und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser
Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(3) 1Das Bundesministerium für Gesundheit kann im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 unwirtschaftliche
Arzneimittel ausschließen. 2Als unwirtschaftlich sind insbesondere Arzneimittel
anzusehen, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht
erforderliche Bestandteile enthalten oder deren Wirkungen wegen der Vielzahl
der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden
können oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist. 3Absatz
2 Satz 3 gilt entsprechend. 4Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz
1 ausgeschlossene Arzneimittel bleibt § 92 unberührt.
(4) 1Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem
therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die
Krankenkasse nicht übernimmt. 2Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen,
inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung
und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von
der Krankenkasse nicht übernommen werden. 3Die Sätze 1 und 2 gelten
nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung
mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet
haben. 4Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. 5Für nicht durch Rechtsverordnung
nach Satz 1 ausgeschlossene Heil- und Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) Die Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend für Heilmittel nach § 32,
wenn sie im Anwendungsgebiet der ausgeschlossenen Arzneimittel verwendet werden.
(6) 1Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss
Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz
1 Satz 2 und 4 stellen. 2Die Anträge sind ausreichend zu begründen;
die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. 3Sind die Angaben
zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss
dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben
erforderlich sind. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend
begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden
und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren.
5Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren
Kriterien beruhende Begründung enthalten. 6Für das Antragsverfahren
sind Gebühren zu erheben. 7Das Nähere insbesondere zur ausreichenden
Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame
Bundesausschuss.
§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel
(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. 2In den Gruppen sollen Arzneimittel mit
1. denselben Wirkstoffen,
2. pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit
chemisch verwandten Stoffen,
3. therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,
zusammengefaßt werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher
Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie
bedeutsam sind. 3Die nach Satz 2 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen
gewährleisten, daß Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt
werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung
stehen; ausgenommen von diesen Gruppen sind Arzneimittel mit patentgeschützten
Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische
Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. 4Als neuartig
gilt ein Wirkstoff, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser Gruppe
in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht. 5Der Gemeinsame Bundesausschuss
ermittelt auch die nach Absatz 3 notwendigen rechnerischen mittleren Tages-
oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen. 6Für
die Vorbereitung der Beschlüsse nach Satz 1 durch die Geschäftsstelle
des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt § 106 Abs. 4a Satz 3 und 7 entsprechend.
7Soweit der Gemeinsame Bundesausschuss Dritte beauftragt, hat er zu gewährleisten,
dass diese ihre Bewertungsgrundsätze und die Begründung für
ihre Bewertungen einschließlich der verwendeten Daten offen legen. 8Die
Namen beauftragter Gutachter dürfen nicht genannt werden.
(1a) 1Für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen kann abweichend
von Absatz 1 Satz 4 eine Gruppe nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 mit mindestens drei
Arzneimitteln gebildet und ein Festbetrag festgesetzt werden, sofern die Gruppenbildung
nur für Arzneimittel erfolgt, die jeweils unter Patentschutz stehen. 2Ausgenommen
von der Gruppenbildung nach Satz 1 sind Arzneimittel mit patentgeschützten
Wirkstoffen, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen,
bedeuten. 3Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für Arzneimittelkombinationen,
die Wirkstoffe enthalten, die in eine Festbetragsgruppe nach Absatz 1 oder
1a Satz 1 einbezogen sind oder die nicht neuartig sind.
(1b) 1Eine therapeutische Verbesserung nach Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz
und Absatz 1a Satz 2 liegt vor, wenn das Arzneimittel einen therapierelevanten
höheren Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und
deshalb als zweckmäßige Therapie regelmäßig oder auch
für relevante Patientengruppen oder Indikationsbereiche den anderen Arzneimitteln
dieser Gruppe vorzuziehen ist. 2Bewertungen nach Satz 1 erfolgen für gemeinsame
Anwendungsgebiete der Arzneimittel der Wirkstoffgruppe. 3Ein höherer Nutzen
nach Satz 1 kann auch eine Verringerung der Häufigkeit oder des Schweregrads
therapierelevanter Nebenwirkungen sein. 4Der Nachweis einer therapeutischen
Verbesserung erfolgt aufgrund der Fachinformationen und durch Bewertung von
klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten
Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden
und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. 5Vorrangig sind klinische
Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser
Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität,
Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen. 6Die Ergebnisse
der Bewertung sind in der Begründung zu dem Beschluss nach Absatz 1 Satz
1 fachlich und methodisch aufzubereiten, sodass die tragenden Gründe des
Beschlusses nachvollziehbar sind. 7Vor der Entscheidung sind die Sachverständigen
nach Absatz 2 auch mündlich anzuhören. 8Vorbehaltlich einer abweichenden
Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus wichtigem Grund ist die
Begründung des Beschlusses bekannt zu machen, sobald die Vorlage nach § 94
Abs. 1 erfolgt, spätestens jedoch mit Bekanntgabe des Beschlusses im Bundesanzeiger.
9Ein Arzneimittel, das von einer Festbetragsgruppe freigestellt ist, weil es
einen therapierelevanten höheren Nutzen nur für einen Teil der Patienten
oder Indikationsbereiche des gemeinsamen Anwendungsgebietes nach Satz 1 hat,
ist nur für diese Anwendungen wirtschaftlich; das Nähere ist in den
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln.
(2) 1Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft
und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der
Apotheker ist vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen
Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser
Therapierichtungen einzuholen. 2Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung
einzubeziehen.
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt den jeweiligen Festbetrag
auf der Grundlage von rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder
anderen geeigneten Vergleichsgrößen fest. 2Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen kann einheitliche Festbeträge für Verbandmittel
festsetzen. 3Für die Stellungnahmen der Sachverständigen gilt Absatz
2 entsprechend.
(4) (weggefallen)
(5) 1Die Festbeträge sind so festzusetzen, daß sie im allgemeinen
eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der
Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. 2Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven
auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und
haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten
auszurichten; soweit wie möglich ist eine für die Therapie hinreichende
Arzneimittelauswahl sicherzustellen. 3Die Festbeträge sind mindestens
einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen
an eine veränderte Marktlage anzupassen. 4Der Festbetrag für die
Arzneimittel in einer Festbetragsgruppe nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sowie erstmals
zum 1. April 2006 auch nach den Nummern 2 und 3 soll den höchsten Abgabepreis
des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten
Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. 5Dabei müssen mindestens
ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen
zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen
Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag
erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. 6Bei der Berechnung
nach Satz 4 sind hochpreisige Packungen mit einem Anteil von weniger als 1
vom Hundert an den verordneten Packungen in der Festbetragsgruppe nicht zu
berücksichtigen. 7Für die Zahl der Verordnungen sind die zum Zeitpunkt
des Berechnungsstichtages zuletzt verfügbaren Jahresdaten des Arzneimittelindexes
der gesetzlichen Krankenversicherung zu Grunde zu legen.
(6) Für das Verfahren zur Festsetzung der Festbeträge gilt § 213
Abs. 2 und 3.
(7) 1Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. 2Klagen gegen
die Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. 3Ein
Vorverfahren findet nicht statt. 4Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung
nach Absatz 1 Satz 1 bis 3, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen
oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 4 oder
gegen sonstige Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge ist unzulässig.
(8) 1Bis zum 31. Dezember 2003 finden die Absätze 1 bis 7 mit Ausnahme
der Verweisung in § 36 Abs. 3 und zur Vorbereitung der Festsetzung von
Festbeträgen, die ab dem 1. Januar 2004 gelten sollen, keine Anwendung.
2Die nach Absatz 7 und § 35a Abs. 5 bekannt gemachten Festbeträge
für verschreibungspflichtige Arzneimittel sind entsprechend den geänderten
Handelszuschlägen der Arzneimittelpreisverordnung, zuletzt geändert
durch Artikel 24 des Gesetzes vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190), umzurechnen;
die umgerechneten Festbeträge finden ab dem 1. Januar 2004 Anwendung.
3Für die Umrechnung sind keine Stellungnahmen von Sachverständigen
einzuholen. 4Die Spitzenverbände der Krankenkassen machen die Umrechnung
der Festbeträge bis zum 1. Dezember 2003 bekannt; § 35a Abs. 5 Satz
1 gilt entsprechend. 5Die umgerechneten Festbeträge nach Satz 2 sowie
die auf Grund der §§ 35 und 35a bekannt gemachten Festbeträge
für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der zuletzt gültigen
Fassung bleiben so lange gültig, bis sie neu bestimmt, angepasst oder
aufgehoben werden.
Fußnote
§ 35: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG vereinbar
gem. BVerfGE v. 17.12.2002; 2003 I 126 - 1 BvL 28/95 ua -
§ 35a Rechtsverordnung zu Festbeträgen für Arzneimittel
(1) 1Abweichend von § 35 wird das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2003 ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates
1. einmalig die Festbeträge für Arzneimittel anzupassen,
2. im Ausnahmefall bei sachlich gebotenem Änderungsbedarf, insbesondere
bei neuem wissenschaftlichem Erkenntnisstand oder infolge gerichtlicher Entscheidungen,
Gruppen von Arzneimitteln neu zu bestimmen und für diese Festbeträge
festzusetzen.
2Der Gemeinsame Bundesausschuss übermittelt dem Bundesministerium für
Gesundheit auf dessen Verlangen Stellungnahmen zu Fragen der Gruppenbildung
nach Satz 1 Nr. 2.
(2) 1Die Festbeträge sind so anzupassen und festzusetzen, dass sie im
Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie
in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. 2Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven
auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und
haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten
auszurichten. 3Dabei müssen mindestens ein Drittel aller Verordnungen
und mindestens ein Viertel aller Packungen einer Gruppe zum Festbetrag verfügbar
sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen
und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von
100 nicht überschreiten. 4Bei der Anpassung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1
dürfen die Festbeträge höchstens um 27,5 vom Hundert abgesenkt
werden. 5Berechnungsstichtag für die Anpassung der Festbeträge nach
Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 ist der 1. Juli 2000. 6Es sind die Verordnungsdaten des
Arzneimittelindex der gesetzlichen Krankenversicherung des Jahres 1999 zugrunde
zu legen; sie sind im Rahmen der Anhörung zu der Rechtsverordnung zur
Verfügung zu stellen.
(3) 1Sofern Gruppen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 gebildet werden, sollen Arzneimittel
mit
1. denselben Wirkstoffen,
2. pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit
chemisch verwandten Stoffen,
3. therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,
zusammengefasst werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher
Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie
bedeutsam sind. 2Dabei sind auch die notwendigen rechnerischen mittleren Tages-
oder Einzeldosen oder andere geeignete Vergleichsgrößen festzulegen.
3Die nach Satz 1 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen gewährleisten,
dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch
notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. 4Für Arzneimittel
mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31. Dezember 1995 zugelassen
worden sind, werden Festbeträge der Gruppen nach Satz 1 Nr. 2 und 3 nicht
gebildet. 5Ausgenommen von der Gruppenbildung nach Satz 1 Nr. 2 und 3 sind
ferner Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise
neuartig ist und die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer
Nebenwirkungen, bedeuten. 6Als neuartig gilt ein Wirkstoff, solange derjenige
Wirkstoff, der als erster dieser Wirkstoffklasse in Verkehr gebracht worden
ist, unter Patentschutz steht.
(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Gemeinsame Bundesausschuss,
die pharmazeutischen Unternehmer und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen
Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker sind
verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit die zur Wahrnehmung
seiner Aufgaben nach Absatz 1 Satz 1 erforderlichen Informationen zu übermitteln
und auf Verlangen notwendige Auskünfte zu erteilen.
(5) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt und veröffentlicht Übersichten über
sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel und übermittelt
diese im Wege der Datenübertragung dem Deutschen Institut für medizinische
Dokumentation und Information zur abruffähigen Veröffentlichung im
Internet. 2Die Übersichten sind vierteljährlich zu aktualisieren.
(6) Die bisher festgesetzten Festbeträge und gebildeten Gruppen gelten
bis zu ihrer Änderung durch Rechtsverordnung nach Absatz 1 Satz 1 fort.
(7) 1Über die Gültigkeit einer Verordnung nach Absatz 1 Satz 1 entscheidet
auf Antrag das Landessozialgericht Berlin. 2Den Antrag kann jede natürliche
oder juristische Person, die geltend macht, durch die Rechtsvorschrift oder
deren Anwendung in ihren Rechten verletzt zu sein oder in absehbarer Zeit verletzt
zu werden, innerhalb von zwei Jahren nach Bekanntmachung der Rechtsvorschrift
stellen. 3Er ist gegen die Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das
Bundesministerium für Gesundheit, zu richten. 4Das Gericht entscheidet
durch Urteil. 5Kommt das Gericht zu der Überzeugung, dass die Rechtsvorschrift
ganz oder teilweise ungültig ist, so erklärt es sie in entsprechendem
Umfang für nichtig; in diesem Fall ist die Entscheidung allgemein verbindlich
und die Entscheidungsformel vom Antragsgegner ebenso zu veröffentlichen,
wie die Rechtsvorschrift bekannt gemacht wurde. 6Das Gericht kann auf Antrag
eine einstweilige Anordnung erlassen, wenn dies zur Abwehr schwerer Nachteile
oder aus anderen wichtigen Gründen dringend geboten ist. 7Die Klage hat
keine aufschiebende Wirkung. 8§ 160 des Sozialgerichtsgesetzes findet
Anwendung.
(8) Die durch Rechtsverordnung bestimmten Gruppen und angepassten oder festgesetzten
Festbeträge werden gegenstandslos, wenn nach dem 31. Dezember 2003 eine
Neubestimmung, Anpassung oder Festsetzung von Gruppen oder Festbeträgen
nach dem dann geltenden Verfahren erfolgt.
§ 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln
(1) 1Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
kann nach § 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis
von Arzneimitteln zu bewerten. 2Bewertungen nach Satz 1 können für
jedes erstmals verordnungsfähige Arzneimittel mit patentgeschützten
Wirkstoffen sowie für andere Arzneimittel, die von Bedeutung sind, erstellt
werden. 3Die Bewertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und
Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens
für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. 4Beim Patienten-Nutzen
sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung
der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung
der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität, bei der
wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme
durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden.
5Das Institut bestimmt auftragsbezogen über die Methoden und Kriterien
für die Erarbeitung von Bewertungen nach Satz 1 auf der Grundlage der
in den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Standards der evidenzbasierten
Medizin und der Gesundheitsökonomie. 6Das Institut gewährleistet
bei der auftragsbezogenen Erstellung von Methoden und Kriterien und der Erarbeitung
von Bewertungen hohe Verfahrenstransparenz und eine angemessene Beteiligung
der in § 35 Abs. 2 und § 139a Abs. 5 Genannten. 7Das Institut veröffentlicht
die jeweiligen Methoden und Kriterien im Internet. 8Die Sätze 3 bis 7
gelten auch für bereits begonnene Nutzenbewertungen.
(2) 1Die Bewertungen nach Absatz 1 werden dem Gemeinsamen Bundesausschuss als
Empfehlung zur Beschlussfassung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zugeleitet.
2Sie sind in geeigneten Abständen zu überprüfen und erforderlichenfalls
anzupassen. 3Bei Vorliegen neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse ist die Bewertung
auf Antrag der Hersteller zu überprüfen.
(3) 1Für die Abgabe von Bewertungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über
die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen und Indikationsbereiche,
für die sie nach dem Arzneimittelgesetz nicht zugelassen sind, beruft
das Bundesministerium für Gesundheit Expertengruppen beim Bundesinstitut
für Arzneimittel und Medizinprodukte. 2Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend.
3Eine entsprechende Bewertung soll nur mit Zustimmung des pharmazeutischen
Unternehmens erstellt werden.
(4) Gesonderte Klagen gegen Bewertungen nach den Absätzen 1 und 3 sind
unzulässig.
§ 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln in klinischen Studien
1Außerhalb des Anwendungsbereichs des § 35b Abs. 3 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln in klinischen Studien, sofern hierdurch eine therapierelevante Verbesserung der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten ist, damit verbundene Mehrkosten in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten medizinischen Zusatznutzen stehen, die Behandlung durch einen Arzt erfolgt, der an der vertragsärztlichen Versorgung oder an der ambulanten Versorgung nach den §§ 116b und 117 teilnimmt, und der Gemeinsame Bundesausschuss der Arzneimittelverordnung nicht widerspricht. 2Eine Leistungspflicht der Krankenkasse ist ausgeschlossen, sofern das Arzneimittel auf Grund arzneimittelrechtlicher Vorschriften vom pharmazeutischen Unternehmer kostenlos bereitzustellen ist. 3Der Gemeinsame Bundesausschuss ist mindestens zehn Wochen vor dem Beginn der Arzneimittelverordnung zu informieren; er kann innerhalb von acht Wochen nach Eingang der Mitteilung widersprechen, sofern die Voraussetzungen nach Satz 1 nicht erfüllt sind. 4Das Nähere, auch zu den Nachweisen und Informationspflichten, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6. 5Leisten Studien nach Satz 1 für die Erweiterung einer Zulassung einen entscheidenden Beitrag, hat der pharmazeutische Unternehmer den Krankenkassen die Verordnungskosten zu erstatten. 6Dies gilt auch für eine Genehmigung für das Inverkehrbringen nach europäischem Recht.
§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel
(1) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für
die Festbeträge festgesetzt werden. 2Dabei sollen unter Berücksichtigung
des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 in ihrer Funktion gleichartige
und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der
Versorgung festgelegt werden. 3Den Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller
und Leistungserbringer ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen
Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung
mit den nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge
fest. 2Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. 3Die Hersteller und Leistungserbringer
sind verpflichtet, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf Verlangen
die zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Satz 1 und nach Absatz 1 Satz 1 und 2
erforderlichen Informationen und Auskünfte, insbesondere auch zu den Abgabepreisen
der Hilfsmittel, zu erteilen.
(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.
(4) (weggefallen)
Fußnote
§ 36: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG vereinbar
gem. BVerfGE v. 17.12.2002; 2003 I 126 - 1 BvL 28/95 u. a. -
§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden
(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem
von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen,
kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe
beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser
Krankheit versagen und zurückfordern.
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische
Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse
die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und
das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu
versagen oder zurückzufordern.
1Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. 2Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung.
1Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. 2Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. 3Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. 4Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.
(1) 1Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. 2Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. 3Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
1. für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte,
die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Abs. 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen
vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben,
2. für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche und nach dem 1. April
1962 geborene männliche chronisch kranke Versicherte, die an einer Krebsart
erkranken, für die eine Früherkennungsuntersuchung nach § 25
Abs. 2 besteht, und die diese Untersuchung ab dem 1. Januar 2008 vor ihrer
Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben.
4Für Versicherte nach Satz 3 Nr. 1 und 2, die an einem für ihre
Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt
die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt. 5Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien
bis zum 31. Juli 2007 fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen
ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. 6Die weitere
Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens
nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung, soweit erforderlich, zu prüfen. 7Die jährliche
Bescheinigung darf nur ausgestellt werden, wenn der Arzt ein therapiegerechtes
Verhalten des Versicherten, beispielsweise durch Teilnahme an einem strukturierten
Behandlungsprogramm nach § 137f, feststellt; dies gilt nicht für
Versicherte, denen das Erfüllen der Voraussetzungen nach Satz 7 nicht
zumutbar ist, insbesondere wegen des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit
der Pflegestufen II und III nach dem Elften Buch oder bei einem Grad der Behinderung
von mindestens 60. 8Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in
seinen Richtlinien. 9Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten
zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr
maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 und 2 hinzuweisen.
10Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung
bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.
(2) 1Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen
und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen
Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners
jeweils zusammengerechnet. 2Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen
für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des
Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen
Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners
um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18
des Vierten Buches zu vermindern. 3Für jedes Kind des Versicherten und
des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 32
Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern;
die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung
entfällt. 4Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten,
die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen
in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten
oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden
an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren
Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. 5Abweichend von den Sätzen
1 bis 3 ist bei Versicherten,
1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt
nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für
anwendbar erklärt, erhalten,
2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen
Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge
getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz
des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28
des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (Regelsatzverordnung) maßgeblich.
6Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem
Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung
nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches maßgeblich.
(3) 1Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über
die Befreiung nach Absatz 1 aus. 2Diese darf keine Angaben über das Einkommen
des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.
(4) Bei der Versorgung mit Zahnersatz finden § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2
bis 5 und § 62 Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bis
zum 31. Dezember 2004 weiter Anwendung.
(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen evaluieren für das Jahr
2006 die Ausnahmeregelungen von der Zuzahlungspflicht hinsichtlich ihrer Steuerungswirkung
und legen dem Deutschen Bundestag hierzu über das Bundesministerium für
Gesundheit spätestens bis zum 30. Juni 2007 einen Bericht vor.
1. Versicherungspflichtige (§ 5) und Versicherungsberechtigte (§ 9)
sind Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse, soweit in den nachfolgenden
Vorschriften, im Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der
Landwirte oder im Künstlersozialversicherungsgesetz nichts Abweichendes
bestimmt ist.
2. Studenten können zusätzlich die Ortskrankenkasse oder jede Ersatzkasse
an dem Ort wählen, in dem die Hochschule ihren Sitz hat.
1. Die Ausübung des Wahlrechts ist gegenüber der gewählten
Krankenkasse zu erklären. Diese darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen.
Das Wahlrecht kann nach Vollendung des 15. Lebensjahres ausgeübt werden.
2. Die gewählte Krankenkasse hat nach Ausübung des Wahlrechts unverzüglich
eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen. Hat innerhalb der letzten 18 Monate
vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung eine Mitgliedschaft
bei einer anderen Krankenkasse bestanden, kann die Mitgliedsbescheinigung nur
ausgestellt werden, wenn die Kündigungsbestätigung nach Absatz 4
Satz 3 vorgelegt wird. Eine Mitgliedsbescheinigung ist zum Zweck der Vorlage
bei der zur Meldung verpflichteten Stelle auch bei Eintritt einer Versicherungspflicht
unverzüglich auszustellen.
3. Versicherungspflichtige haben der zur Meldung verpflichteten Stelle unverzüglich
eine Mitgliedsbescheinigung vorzulegen. Wird die Mitgliedsbescheinigung nicht
spätestens zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht vorgelegt,
hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt
der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse anzumelden, bei der zuletzt eine
Versicherung bestand; bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung,
hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt
der Versicherungspflicht bei einer nach § 173 wählbaren Krankenkasse
anzumelden und den Versicherungspflichtigen unverzüglich über die
gewählte Krankenkasse zu unterrichten. Für die Fälle, in denen
eine Mitgliedsbescheinigung nach Satz 1 nicht vorgelegt wird und keine Meldung
nach Satz 2 erfolgt, vereinbaren die Spitzenverbände der Orts-, Betriebs-,
Innungs- und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Regeln über die Zuständigkeit.
4. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der
Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1.
Januar 2002 ausüben. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf
des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat,
in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Die Krankenkasse hat dem
Mitglied unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen
nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen.
Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist
eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung
nachweist. Erhöht eine Krankenkasse ihren Beitragssatz, kann die Mitgliedschaft
abweichend von Satz 1 bis zum Ablauf des auf das Inkrafttreten des der Beitragserhöhung
folgenden Kalendermonats gekündigt werden. Die Sätze 1 und 4 gelten
nicht, wenn die Kündigung eines Versicherungsberechtigten erfolgt, weil
die Voraussetzungen einer Versicherung nach § 10 erfüllt sind oder
weil keine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse begründet werden soll.
Die Krankenkassen können in ihren Satzungen vorsehen, dass die Frist nach
Satz 1 nicht gilt, wenn eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse
der gleichen Kassenart begründet werden soll.
§ 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger
7. Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten beginnt mit dem Semester, frühestens mit dem Tag der Einschreibung oder der Rückmeldung an der Hochschule.
§ 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger
9. Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet einen Monat nach Ablauf des Semesters, für das sie sich zuletzt eingeschrieben oder zurückgemeldet haben.
§ 254 Beitragszahlung der Studenten
Versicherungspflichtige Studenten haben vor der Einschreibung oder Rückmeldung an der Hochschule die Beiträge für das Semester im voraus an die zuständige Krankenkasse zu zahlen. Die Satzung der Krankenkasse kann andere Zahlungsweisen vorsehen. Weist ein als Student zu Versichernder die Erfüllung der ihm gegenüber der Krankenkasse auf Grund dieses Gesetzbuchs auferlegten Verpflichtungen nicht nach, verweigert die Hochschule die Einschreibung oder die Annahme der Rückmeldung.